1 临床资料

1．1 一般情况

患者，女，86岁，患有“冠心病、高血压病、脑梗死后遗症、老年痴呆、慢性阻塞性肺病”等多种慢性疾病；卧床6年多，双侧大转子区及左足跟受压皮肤破溃形成褥疮1年多。

查体：右侧大转子区有一大小约2 cm×3 cm洞性创口，内有窦道，向股前延伸，挤压股前皮肤可见灰白色坏死组织及脓性分泌物经创口溢出，伴有恶臭。

辅助检查：白蛋白27.1 g/L，K+ 3.30 mmol/L，Na+ 134 mmol/L，Cl－ 93 mmol/L，WBC 17.1×109 /L，CRP 53.0 mg /L，分泌物细菌培养均是普通变形杆菌，舒普深敏感。

1．2 治疗经过

1．2．1 术前准备

①加强护理。②控制血压、血脂，调整水、电解质平衡，纠正低蛋白血症，维持内环境稳定，敏感抗生素控制炎症等对症支持治疗。③创面处理。创面清创、VSD负压吸引，去除创面异物、控制创面炎症等。④考虑患者不同部位多处褥疮创面，为确保疗效，先期给予右侧股骨转子区褥疮创面修复。

1．2．2 手术步骤

①麻醉满意，常规消毒铺巾。②右侧大转子区创口病灶及疤痕组织切除后，形成类圆形直径约5 cm创面缺损，深至骨膜。③经创面血管钳探及窦道向股前侧延伸。平行窦道在大腿上做近横行切口，达股直肌前内侧；彻底切除窦道、清除坏死组织及周缘疤痕组织，创面缺损大小约9 cm×3 cm。④在阔筋膜张肌、股直肌及腹外侧肌等肌腱附着点寻及窦道壁，远点达股直肌内侧，在股直肌前深筋膜及肌间隙内形成一大小约8 cm×6 cm腔隙，内见少许坏死组织，无明显包膜；修剪去除坏死组织，创面双氧水及生理盐水反复冲洗，腔隙前后壁缝合数针封闭股前窦道腔隙。⑤在股前阔筋膜张肌前缘，向下略偏向外侧做一长约20 cm 切口；沿阔筋膜张肌间隙，向下分离至髂前上棘下方约6 cm处，找到入、出阔筋膜张肌血管即旋股外侧动脉升支。⑥在大转子区缺损创面后缘，沿臀中肌外缘向下做长约25 cm切口，与股前侧切口相交于右大腿中下1/3处，切口线成“V”形。沿阔筋膜张肌后缘，向上游离阔筋膜张肌肌皮瓣。⑦“V”形三角岛状阔张肌肌皮瓣向上推进，填塞覆盖转子区及窦道病灶切除后的组织缺损创面，皮瓣张力不大、色泽正常，分层间断缝合，皮瓣下置皮管负压引流。⑧供区创面直接缝合封闭，切口缝合成“Y”形。

1．2．3 术后处理

术后加强护理，避免受压，切口换药保护创面，抗炎营养支持等对症治疗。切口愈合良好，术后10 d 切口愈合间断拆线，14 d全拆。

2 结果

右侧大转子区褥疮伴股前区窦道，病灶切除缺损创面，阔筋膜张肌肌皮瓣V-Y推进完全修复，皮瓣成活，切口Ⅰ期愈合。

3 讨论

VSD负压吸引是一种很有效的新型促进创面愈合的方法，相关基础研究证实，其有多种机制促进创面愈合：

①抑制创面细菌繁殖。创面薄膜密封，与外界隔绝，有效防止创面污染；负压吸引能把创面脓液及炎性渗出及时清除有利于创面清洁；另有研究发现，VSD负压吸引所致的密闭、潮湿的环境有利于增强机体免疫力，从而减少创面感染，控制创面炎症。

②促进创面血液循环，扩张微血管，提高创面微循环速度，从而增加创面血供，改善微循环。

③减轻创周水肿，利于细胞间的物质交换，改善细胞营养供应，及时去除细胞代谢废物。

④加速创面肉芽生长收缩愈合。

VSD负压吸引对创面有机械牵拉作用，促进成纤维细胞的分裂增殖和创面肉芽生长，加快创面收缩愈合。VSD负压吸引，依据其原理应用于褥疮创面修复，有利于控制创面炎症、改善创面血液循环、减轻创周水肿、加速创面肉芽生长缩小创面，为褥疮创面的进一步修复创造良好的先决条件。

创面修复方式的的选择。该患者右侧股骨转子区褥疮创面长期不愈，局部营养差；伴有窦道，病灶切除软组织缺损较大较深；高龄且患心脑血管疾病，血管硬化弹性差。应用游离植皮、局部皮瓣转移、吻合血管游离皮瓣移植等方法修复效果欠佳。肌皮瓣因肌肉血液循环丰富，抗感染能力强；组织丰厚，缓冲作用强，有良好的衬垫作用，术后复发机会少；有较大的旋转弧，便于多方面的转移等优点，最适合褥疮创面修复，效果较好。

阔筋膜张肌位于髋部和大腿外侧，起于髂前上棘和髂结节之间的髂嵴外侧唇，向下至髂胫束，宽而扁，肌腹长约15 cm，是一个辅助肌；营养来自旋股外侧动脉的升支或水平支，以旋股外侧动脉及分支血管蒂为轴有相当大的移动性或旋转弧，可做成岛状肌皮瓣移植修复转子区褥疮。臀大肌、股直肌、股外侧肌肌皮瓣也可用来修复转子区褥疮，但对于伴有股前窦道型褥疮，相对阔筋膜张肌肌皮瓣有些不足。

臀大肌皮瓣的轴点为臀上动静脉或臀下动静脉，轴点位于骶骨旁10 cm，距股前区相对较远，供区继发创面缺损，臀大肌缺损影响伸髋功能。股直肌皮瓣轴点位于腹股沟韧带下7 cm，皮瓣解剖层次相对较深，操作相对复杂，切取后对伸膝功能影响较大。股外侧肌肌皮瓣切取后，功能虽无明显影响，但轴点位于股骨大粗隆下10 cm，距修复创面相对较远，迁移后张力大，供区继发缺损，创伤大，多重修复等。

转子区褥疮伴有股前窦道创面修复，阔筋膜张肌肌皮瓣具有明显优势。表现在组织来源丰富，滋养血管解剖恒定，管径粗，血供可靠，移植皮瓣成活率高等方面；轴点位于髂嵴前缘下约6 cm，血管蒂较长，移动性或旋转弧大，距转子区及股前创面近；皮瓣面积大，修复范围广；解剖层次表浅，操作简单；移植后受区皮肤有感觉，质地色泽近似，供区直接缝合，创伤小，并发症少。加之，阔筋膜张肌肌皮瓣V-Y成形术易于设计，有助于延长组织长度满足创面修复的需要，移植错位的组织不仅有助于组织缺损创面的修复，还有助于供受区组织外形和功能的改善或恢复。

依据肌皮瓣的就近选择原则，满足缺损区的大小、深度、功能的需要，尽可能地减少供区肌皮瓣转移后对功能及外形的影响。综合考虑，我们设计阔筋膜张肌肌皮瓣V-Y成形术，治疗伴有股前窦道的大转子区褥疮，疗效理想。

但有一点需要注意，虽然阔筋膜张肌肌皮瓣的滋养血管旋股外侧动脉升支解剖较为恒定，如条件允许，最好术前用血流多普勒探测仪探明旋股外侧动脉升支血管穿入点，能给血管蒂定位，从而减少手术相应风险。

通过临床资料及以上分析，我们认为VSD负压吸引联合V-Y阔筋膜张肌肌皮瓣治疗股前窦道型大转子区褥疮是一种很好的方法。VSD负压吸引治疗不仅能减少换药次数、减少手术操作、减轻患者的痛苦，更有利于褥疮修复前创面的准备，加快创面的愈合，缩短病程；V-Y阔筋膜张肌肌皮瓣治疗股前窦道型大转子区褥疮，不仅能满足创面修复需要、有效治愈，且创伤小、并发症少。

（王凌东 巢湖市第一人民医院烧伤整形外科）